MAKALAH: SEBORRHEA (DERMATITIS SEBOROIK)

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kata “dermatitis” berarti adanya inflamasi pada kulit. Ekzema merupakan bentuk khusus dari dermatitis. Beberapa ahli menggunakan kata ekzema untuk menjelaskan inflamasi yang dicetuskan dari dalam pada kulit. Prevalensi dari semua bentuk ekzema adalah 4,66%, termasuk dermatitis atopik 0,69%, eczema numular 0,17%, dan dermatitis seboroik 2,32% yang menyerang 2% hingga 5% dari penduduk.

Seborrhea biasa disebut dengan Dermatitis seboroik (DS) atau Seborrheic eczema merupakan penyakit yang umum, kronik, dan merupakan inflamasi superfisial dari kulit, ditandai oleh pruritus, berminyak, bercak merah dengan berbagai ukuran dan bentuk yang menutup daerah inflamasi pada kulit kepala, muka, dan telinga. Daerah lain yang jarang terkena, seperti daerah presternal dada. Beberapa tahun ini telah didapatkan data bahwa sekurang–kurangnya 50% pasien HIV terkena dematitis seboroik. Ketombe berhubungan juga dermatitis seboroik, tetapi tidak separah dermatitis seboroik. Ada juga yang menganggap dermatitis seboroik sama dengan ketombe.

DS adalah dermatosis papuloskuamosa kronik yang biasanya mudah ditemukan pada tempat-tempat seboroik. Penyakit ini dapat menyerang anak-anak paling sering pada usia di bawah 6 bulan maupun dewasa. DS dikaitkan dengan peningkatan produksi sebum pada kulit kepala dan folikel sebasea terutama pada daerah wajah dan badan. Jamur Pityrosporum ovale kemungkinan merupakan faktor penyebab. Banyak percobaan telah dilakukan untuk menghubungkan penyakit ini dengan mikroorganisme tersebut yang juga merupakan flora normal kulit manusia. Pertumbuhan P. Ovale yang berlebihan dapat mengakibatkan reaksi inflamasi, baik akibat produk metaboliknya yang masuk ke dalam epidermis maupun karena jamur itu sendiri melalui aktivasi sel limfosit T dan sel Langerhans. Akan tetapi, faktor genetik dan lingkungan diperkirakan juga dapat mempengaruhi onset dan derajat penyakit.

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah yang diangkat dalam penyusunan makalah ini antara lain:

1. Apa yang dimaksud dengan seborrhea atau dermatitis seboroik?

2. Jelaskan tentang epidemiologi dermatitis seboroik!

3. Jelaskan tentang etiopatogenesis dermatitis seboroik!

4. Jelaskan tentang patogenesis dermatitis seboroik!

5. Bagaimana gambaran klinik dari dermatitis seboroik?

6. Pemeriksaan penunjang apa sajakah yang dapat dilakukan untuk mengetahui dermatitis seboroik?

7. Penyakit-penyakit apa saja yang dapat menjadi diagnosis banding dari dermatitis seboroik?

8. Jelaskan tentang penegakkan diagnosis dari dermatitis seboroik!

9. Jelaskan penatalaksanaan untuk dermatitis seboroik!

10. Terapi apa saja yang dilakukan untuk dermatitis seboroik?

11. Bagaimana kiat mengatasi dermatitis seboroik?

12. Bagaimana cara mencegah terjadinya dermatitis seboroik?

13. Jelaskan tentang pragnosis dari dermatitis seboroik!

C. Tujuan

Tujuan dari penyusunan makalah ini yaitu sebagai berikut:

1. Untuk mengetahui definisi dari seborrhea atau dermatitis seboroik.

2. Untuk mengetahui tentang epidemiologi dermatitis seboroik.

3. Untuk mengetahui tentang etiopatogenesis dari dermatitis seboroik.

4. Untuk mengetahui patogenesis dermatitis seboroik.

5. Untuk mengetahui gambaran klinik dari dermatitis seboroik.

6. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui dermatitis seboroik.

7. Untuk mengetahui penyakit-penyakit apa saja yang dapat menjadi diagnosis banding dari dermatitis seboroik.

8. Untuk mengetahui tentang penegakkan diagnosis dari dermatitis seboroik.

9. Untuk mengetahui penatalaksanaan untuk dermatitis seboroik.

10. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan untuk dermatitis seboroik.

11. Untuk mengetahui kiat mengatasi dermatitis seboroik.

12. Untuk mengetahui cara mencegah terjadinya dermatitis seboroik.

13. Untuk mengetahui tentang pragnosis dari dermatitis seboroik.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Seborrhea disebut pula dengan Dermatitis seboroik yaitu kelainan kulit berupa peradangan superfisial dengan papuloskuamosa yang kronik dengan tempat predileksi di daerah-daerah seboroik yakni daerah yang kaya akan kelenjar sebasea, seperti pada kulit kepala, alis, kelopak mata, naso labial, bibir, telinga, dada, axilla, umbilikus, selangkangan dan glutea. Pada dermatitis seboroik didapatkan kelainan kulit yang berupa eritem, edema, serta skuama yang kering atau berminyak dan berwarna kuning kecoklatan dalam berbagai ukuran disertai adanya krusta.

Istilah dermatitis seboroik (D.S.) dipakai untuk segolongan kelainan kulit yang didasari oleh factor konstitusi dan bertempat predileksidi tempat-tempat seboroik.

Dermatitis seboroik (DS) adalah penyakit kulit dengan peradangan superfisialis kronis, dengan predileksi pada area seboroik, yang remisi dan eksaserbasi.

Area seboroik yaitu bagian badan yang banyak kelenjar sebasea (kalenjar lemak) yaitu: kepala (“Scalp”, telinga, saluran telinga, belakang telinga, leher), muka (alis mata, kelopak mata, glabella, lipatan nasolabial, bibir, kumis, pipi, hidung, janggut/ dagu), badan atas ( daerah presternum, daerah interskapula, areolae mammae) dan pelipatan-pelipatan (ketiak, pelipatan bawah mammae, umbilicus, pelipatan paha, daerah anogenital dan pelipatan pantat).

Dermatitis seboroik adalah peradangan kulit pada daerah yang banyak mengandung kelenjar sebasea.

Dermatitis seboroik merupakan kelainan kulit inflamasi di mana telah terbukti adanya peran kolonisasi jamur Malassezia pada kulit yang terkena. Dermatitis seboroik merupakan kelainan kulit yang berlangsung kronik dan kambuhan. Dermatitis seboroik ditandai dengan kemerahan, gatal, dan kulit bersisik, paling sering mengenai kulit kepala (ketombe), tetapi juga dapat mengenai kulit pada bagian tubuh lainnya seperti wajah, dada, lipatan lutut, lengan dan lipat paha.

Dermatitis seborrheic umumnya hanya terjadi pada bayi karena hal ini terkait dengan hormon androgen milik ibunya yang masih tersisa di dalam tubuhnya. "Itulah kenapa, lewat dari masa bayi, masalah ini akan menghilang seiring dengan berkurangnya kadar hormon androgen. Namun, tidak semua bayi akan mengalami dermatitis seborrheic. Jadi hanya bayi tertentu saja, terutama yang mengalami atopik, yakni kecenderungan untuk bereaksi menyimpang terhadap bahan-bahan yang bersifat umum. Bila reaksi menyimpang itu terjadi di kulit kepala, maka akan timbul dermatitis seborrheic bahkan eksim. Bila dermatitis seborrheic ini tidak ditangani secara tepat, mungkin saja akan berlanjut menjadi infeksi. Biasanya disertai proses inflamasi atau peradangan di dalam kulitnya. Ditandai dengan sisik yang berada di atas kulit yang kemerahan.

B. Epidemiologi

Dermatitis seboroik bisa ditemukan pada seluruh ras, dan lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita.Hal ini mungkin disebabkan karena adanya aktifitas kelenjar sebasea yang diatur oleh hormon androgen.

Dermatitis seboroik menyerang 2% - 5% populasi. Dermatitis seboroik dapat menyerang bayi pada tiga bulan pertama kehidupan dan pada dewasa pada umur 30 hingga 60 tahun. Insiden memuncak pada umur 18–40 tahun.DS lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Berdasarkan pada suatu survey pada 1.116 anak–anak, dari perbandingan usia dan jenis kelamin, didapatkan prevalensi dermatitis seboroik menyerang 10% anak laki–laki dan 9,5% pada anak perempuan. Prevalensi semakin berkurang pada setahun berikutnya dan sedikit menurun apabila umur lebih dari 4 tahun. Kebanyakan pasien (72%) terserang minimal atau dermatitis seboroik ringan.

Pada penderita AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome), dapat terlihat pada hampir 35% pasien Terdapat peningkatan insiden pada penyakit Parkinson, paralisis fasial, pityriasis versicolor, cedera spinal, depresi dan yang menerima terapi psoralen ditambah ultraviolet A (PUVA). Juga beberapa obat–obatan neuroleptik mungkin merupakan faktor, kejadian ini sering terjadi tetapi masih belum dibuktikan.Kondisi kronik lebih sering terjadi dan sering lebih parah pada musim dingin yang lembab dibandingkan pada musim panas.

C. Etiopatogenesis

Etiologi dari penyakit ini belum terpecahkan. Faktor predisposisinya adalah kelainan konstitusi berupa status seboroik (seborrhoic state) yang rupanya diturunkan, bagaimana caranya belum dipastikan. Ini merupakan dermatitis yang menyerang daerah–daerah yang mengandung banyak glandula sebasea, bagaimanapun bukti terbaru menyebutkan bahwa hipersekresi dari sebum tidak nampak pada pasien yang terkena dermatitis seboroik apabila dibandingkan dengan kelompok sehat. Pengaruh hormonal seharusnya dipertimbangkan mengingat penyakit ini jarang terlihat sebelum puberitas. Ada bukti yang menyebutkan bahwa terjadi status hiperproliferasi, tetapi penyebabnya belum diketahui.

Dermatitis seboroik berhubungan erat dengan keaktivan glandula sebasea. Glandula tersebut aktif pada bayi yang baru lahir, kemudian menjadi tidak aktif selama 8-12 tahun akibat stimulasi hormon androgen dari ibu berhenti. Dermatitis seboroik pada bayi terjadi pada umur bulan-bulan pertama, kemudian jarang pada usia sebelum akil balik dan insidennya mencapai puncaknya pada umur 18-40 tahun, kadang-kadang pada umur tua. Dermatitis seboroik lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.

Meskipun kematangan kelenjar sebasea rupanya merupakan faktor timbulnya dermatitis seboroik, tetapi tidak ada hubungan langsung secara kuantitatif antara keaktifan kelenjar tersebut dengan suseptibilitas untuk memperoleh dermatitis seboroik. Dermatitis seboroik dapat diakibatkan oleh proliferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis. Pada orang yang telah mempunyai faktor predisposisi, timbulnya dermatitis seboroik dapat disebabkan oleh faktor kelelahan, stres emosional, infeksi, atau defisiensi imun.

Penelitian–penelitian melaporkan adanya suatu jamur lipofilik, pleomorfik, Malasssezia ovalis (Pityrosporum ovale), pada beberapa pasien dengan lesi pada kulit kepala. P. ovale dapat didapatkan pada kulit kepala yang normal.Ragi dari genus ini menonjol dan dapat ditemukan pada daerah seboroik pada tubuh yang kaya akan lipid sebasea, misalnya kepala dan punggung. Pertumbuhan P. ovale yang berlebihan dapat mengakibatkan reaksi inflamasi, baik akibat produk metabolitnya yang masuk ke dalam epidermis maupun karena sel jamur itu sendiri melalui aktivasi sel limfosit T dan sel Langerhans. Hubungan yang erat terlihat karena kemampuan untuk mengisolasi Malassezia pada pasien dengan DS dan terapinya yang berefek bagus dengan pemberian anti jamur.

Bagaimanapun, beberapa faktor (misalnya tingkat hormon, infeksi jamur, defisit nutrisi, dan faktor neurogenik) berhubungan dengan keadaan ini. Adanya masalah hormonal mungkin dapat menjelaskan mengapa keadaan ini muncul pada bayi, hilang secara spontan, dan muncul kembali setelah puberitas.Pada bayi dijumpai hormon transplasenta meninggi beberapa bulan setelah lahir dan penyakitnya akan membaik bila kadar hormon ini menurun. Juga didapati bahwa perbandingan komposisi lipid di kulit berubah. Jumlah kolesterol, trigliserida, parafin meningkat dan kadar sequelen, asam lemak bebas dan wax ester menurun. Keadaan ini diperparah dengan peningkatan keringat. Stres emosional memberikan pengaruh yang jelek pada masa pengobatan. Obat–obat neuroleptik seperti haloperidol dapat mencetuskan dermatitis seboroik serta faktor iklim. Lesi seperti DS dapat nampak pada pasien defesiensi nutrisi, contohnya defesiensi besi, defesiensi niasin, dan pada penyakit Parkinson. DS juga terjadi pada defesiensi pyridoxine.

Berikut ini beberapa hal yang berpotensial menyebabkan dermatitis seboroik yaitu:

Aktivitas kelenjar sebum yang berlebihan
Infeksi Pityrosporum ovale
Infeksi oleh Candida atau Staphylococcus
Hipersensitif terhadap bakeri ataupun antigen epidermal
Kelainan neurotransmiter (mis : pada penyakit parkinson)
Respon emosional terhadap stres atau kelelahan
Proliferasi epidermal yang menyimpang
Diet yang abnormal
Obat-obatan (arsen, emas, metildopa, simetidin, dan neuroleptik)
Faktor lingkungan (temperatur dan kelembaban)
Imunodefisiensi

D. Patogenesis

Walaupun banyak teori yang disebutkan, tetapi penyebab pasti dari dermatitis seboroik belum diketahui secara pasti.

Dermatitis seboroik dihubungkan dengan adanya kulit yang tampak berminyak (seboroik oleosa), walaupun peningkatan produksi sebum tidak selalu didapatkan pada beberapa pasien. Pada anak-anak, produksi sebum dan dermatitis seboroik saling berhubungan. Pada pemeriksaan histologik, kelenjar sebasea berukuran besar. Selain itu didapatkan juga perubahan komposisi lipid pada permukaan kulit yang menunjukkan adanya peninggian kadar kolesterol, trigliserida dan parafin, yang disertai penurunan kadar squalene, asam lemak bebas dan wax ester.

Dermatitis seboroik yang disebabkan oleh Pityrosporum ovale berkaitan dengan reaksi imun tubuh terhadap sel jamur di permukaan kulit maupun produk-produk metabolitnya di dalam epidermis. Reaksi peradangan yang timbul melalui perantaraan sel langerhans dan aktivasi limfosit T. Bila Pityrosporum ovale telah berkontak dengan serum, maka akan dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur aktivasi langsung maupun alternatif. Pada anak, selain Pityrosporum ovale, sering pula ditemukan Candida albicans pada lesi-lesi kulit .

Peningkatan proliferasi epidermal pada dermatitis seboroik, menjelaskan mengapa penyakit ini cukup responsif pada terapi dengan sitostatik. Selain itu, dermatitis seboroik sering berkaitan dengan kelainan-kelainan neurologik seperti penyakit parkinson pasca ensefalitis, epilepsi, trauma supraorbital, paralisis nervus fasialis, polimielits, siringomielia, dan kuadriplegia. Kelainan pada sistem neurologik menyebabkan abnormalitas pada neurotransmitter dan bermanifestasi sebagai gangguan fungsi kelenjar sebum.Hal ini berdasarkan fakta, bahwa beberapa obat yang dapat menginduksi parkinson ternyata juga dapat menginduksi dermatitis seboroik, sementara pemberian L-dopa selain memperbaiki kondisi parkinson, juga lesi kulit dengan dermatitis seboroik.

E. Gambaran Klinik

Dermatitis seboroik adalah suatu penyakit dengan gambaran berbagai variasi klinis. Secara garis besar gejala klinis DS bisa terjadi pada bayi dan orang dewasa. Pada bayi ada 3 bentuk, yaitu cradle cap, glabrous (daerah lipatan dan tengkuk) dan generalisata (penyakit Leiner) yang terbagi menjadi familial dan non-familial. Sedangkan pada orang dewasa, berdasarkan daerah lesinya DS terjadi pada kulit kepala (pitiriasis sika dan inflamasi), wajah (blefaritis marginal, konjungtivitis, pada daerah lipatan nasolabial, area jenggot, dahi, alis), daerah fleksura (aksilla, infra mamma, umbilicus, intergluteal, paha), badan (petaloid, pitiriasiform) dan generalisata (eritroderma, eritroderma eksoliatif). Distribusinya biasanya bilateral dan simetris berupa bercak ataupun plakat dengan batas yang tidak jelas, eritema ringan dan sedang, skuama berminyak dan kekuningan.

Lesi di kulit kepala dapat bermanifestasi menjadi dua tipe:

Pityriasis sicca : tipe yang kering,biasanya berawal dari bercak yang kecil yang kemudian meluas ke seluruh kulit kepala berupa deskuamasi kering, dan dengan membentuk skuama halus (ketombe).
Pytiriasis steatoides : tipe yang basah, ditandai oleh skuama yang berminyak disertai eritema dan akumulasi krusta yang tebal. Pada tipe yang berat dapat disertai dengan erupsi psoriasiformis, eksudat, krusta yang kotor serta bau yang busuk. Rambut pada tempat tersebut mempunyai kecenderungan rontok, mulai di bagian verteks dan frontal. Penderita akan mengeluh rasa gatal yang hebat.

Pada anak sering dimulai dengan skuama eritem yang non eksematous pada kulit kepala (cradle cap) atau di daerah selangkangan yang bermanifestasi sebagai skuama kering atau bercak bulat/oval berbatas tegas dengan ukuran bermacam-macam yang ditutupi oleh krusta berminyak berwarna coklat kekuningan. Dimana di daerah frontal dan parietal tanpa disertai kemerahan. Cradle Cap ini biasanya muncul dalam 3 sampai 4 minggu setelah kelahiran, dan dapat meluas disertai eritema ke daerah wajah, dada, selangkangan dan daerah-daerah flexural. Meskipun dermatitis seboroik pada anak memiliki ciri yang mirip dengan dermatitis seboroik pada orang dewasa tapi jarang dengan lesi folikular.

Di daerah supra orbital, skuama berlapis tampak di alis dengan dasar yang eritema dan gatal. Dapat terjadi marginal blepharitis bila sudut dari kelopak mata menjadi eritem dan granular. Skuama halus berwarna merah muda kekuningan sering menutupi kelopak mata.

Lesi di bibir jarang ditemukan, tapi bila ada akan bermanifestasi sebagai Cheilitis Eksfoliativa dimana bibir tampak menjadi kering, kemerahan, berskuama dan pecah-pecah.

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien dermatitis seboroik adalah pemeriksaan histopatologi walaupun gambarannya kadang juga ditemukan pada penyakit lain, seperti pada dermatitis atopik atau psoriasis. Gambaran histopatologi tergantung dari stadium penyakit.

Gambaran histopatologis dermatitis seboroik tidak spesifik berupa hiperkeratosis, akantosis, fokal spongiosis dan parakeratosis. Dibedakan dengan psoriasis yang memiliki akantosis yang regular, rete ridges yang tipis, eksositosis, parakeratosis dan tidak dijumpai spongiosis. Neutrofil dapat dijumpai pada kedua jenis penyakit.

Secara umum terbagi atas tiga tingkat : akut, sub akut dan kronik. Pada akut dan sub akut, terdapat sedikit infiltrat perivaskuler berupa limfosit dan histiosit, ada spongiosis dan hiperplasia psoriasiformis. Dapat pula ditemukan folikel yang tersumbat oleh proses ortokeratosis dan parakeratosis ataupun oleh krusta-skuama yang mengandung neutropil yang menutupi ostium folikularis.

Pada bagian epidermis. Dijumpai parakeratosis dan akantosis. Pada korium, dijumpai pembuluh darah melebar dan sebukan perivaskuler. Pada DS akut dan subakut, epidermisnya ekonthoik, terdapat infiltrat limfosit dan histiosit dalam jumlah sedikit pada perivaskuler superfisial, spongiosis ringan hingga sedang, hiperplasia psoriasiform ringan, ortokeratosis dan parakeratosis yang menyumbat folikuler, serta adanya skuama dan krusta yang mengandung netrofil pada ostium folikuler. Gambaran ini merupakan gambaran yang khas. Pada dermis bagian atas, dijumpai sebukan ringan limfohistiosit perivaskular. Pada DS kronik, terjadi dilatasi kapiler dan vena pada pleksus superfisial selain dari gambaran yang telah disebutkan di atas yang hamper sama dengan gambaran psoriasis. ^2-4

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain:

Kultur jamur dan kerokan kulit amat bermanfaat untuk menyingkirkan tinea kapitis maupun infeksi yang disebabkan kuman lainnya.
Pemeriksaan serologis untuk menyingkirkan dermatitis atopik.
Pemeriksaan komposisi lemak pada permukaan kulit dimana memiliki karakteristik yang khas yakni menigkatnya kadar kolesterol, trigliserida dan parafin disertai penurunan kadar squalene, asam lemak bebas dan wax ester.

G. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dermatitis seboroik tergantung pada lokasi dari kelainan dan umur dari pasien. Pada anak, diferensial diagnosisnya adalah dermatitis atopik, tinea kapitis dan psoriasis.

1. Psoriasis Vulgaris

Psoriasis vulgaris meskipun jarang pada bayi, memiliki ciri yang mirip dengan dermatitis seboroik. Bedanya terdapat skuama yang tebal, kasar, dan berlapis-lapis, disertai tanda tetesan lilin, Kobner dan Auspitz. Tempat predileksinya juga berbeda, psoriasis sering terdapat di ekstremitas bagian ekstensor terutama siku, lutut, kuku dan daerah lumbosakral. Jika psoriasis mengenai scalp, maka sukar dibedakan dengan DS. Perbedaannya ialah skuamanya lebih tebal dan putih, seperti mika. Psoriasis inversa yang mengenai daerah fleksor juga dapat menyerupai DS. Selain itu, pada pemeriksan histopatologis terdapat papilomatosis.

2. Pitiriasis Rosea

Pitiriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai dengan lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus. Lesi awal berupa herald patch, umumnya di badan, soliter, bentuk oval dan terdiri atas eritema serta skuama halus dan tidak berminyak di pinggir. Lesi berikutnya lebih khas yang dapat dibedakan dengan DS, yaitu lesi yang menyerupai pohon cemara terbalik. Tempat predileksinya juga berbeda, lebih sering pada badan, lengan atas bagian proksimal dan paha atas, jarang pada kulit kepala.

3. Tinea kapitis

Tinea kapitis adalah kelainan pada kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh spesies dermatofit dan biasanya menyerang anak–anak. Kelainan pada tinea kapitis dapat ditandai dengan lesi bersisik, kemerahan, alopesia dan kadang-kadang terjadi gambaran klinis yang lebih berat, yaitu kerion. Bercak-bercak seboroik pada kulit kepala yang berambut kadang-kadang membingungkan. Biasanya lesi DS pada kulit kepala lebih merata dan mempunyai lesi kulit yang simetris distribusinya. Pada tinea kapitis dan tinea kruris, eritema lebih menonjol di pinggir dan pinggirannya lebih aktif dibandingkan di tengahnya. Pada pemeriksaan didapatkan KOH positif dimana terlihat hifa yang bersekat, bercabang, serta spora. Untuk menyingkirkan tinea kapitis dapat dilakukan pemeriksaan kerokan kulit pada kultur jamur.

4. Liken Simpleks Kronikus

Liken simpleks kronikus adalah peradangan kulit kronis yang gatal, sirkumskrip ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenfikasi). Tidak biasa terjadi pada anak tetapi pada usia ke atas, berbeda dengan DS yang sering juga terjadi pada bayi dan anak-anak. Timbul sebagai lesi tunggal pada daerah kulit kepala bagian posterior atau sekitar telinga. Tempat predileksi di kulit kepala dan tengkuk, sehingga kadang sukar dibedakan dengan DS. Yang membedakannya ialah adanya likensifikasi pada penyakit ini.

5. Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal. Biasanya terjadi pada bayi atau anak-anak. Skuama kering dan difus, berbeda dengan DS yang skuamanya berminyak dan kekuningan. Selain itu, pada dermatitis atopik dapat terjadi likenfikasi.

Ciri khas yang paling berguna sebagai pembeda dermatitis seboroik dari dermatitis atopik adalah adanya lesi yang makin meningkat jumlahnya di daerah dahi dan dagu pada tahap awal, dan di axilla pada tahap lebih lanjut. Selain itu dermatitis seboroik biasanya hilang spontan dalam usia 6-12 bulan. Tes-tes dengan bahan-bahan allergen dan pemeriksaan kadar IgE merupakan tanda khas dermatitis atopik.

6. Systemic Lupus Erythematosus

SLE adalah penyakit yang basanya bersifat akut, multisistemik dan menyerang jaringan konektif dan vaskular. SLE sulit dibedakan dengan DS, oleh karena pada SLE juga dapat dijumpai skuama. Yang dapat membedakan ialah lesi SLE berbentuk seperti kupu-kupu, tersering di area molar dan nasal dengan sedikit edema, eritema dan atrofi. Terdapat gejala demam, malaise, serta tes antibodi-antinuklear (+).

7. Rosasea

Rosasea adalah penyakit kulit kronis pada derah sentral wajah (yang menonjol/ cembung). Gambaran histopatologi terdapat daerah ektasia vaskular, edema dermis dan diorganisasi jaringan konektif dermis. Ditandai dengan kemerahan pada kulit dan talangiektasis, disertai episode peradangan yang memunculkan erupsi, papul, pustul dan edema.

8. Kandidosis

Kandidiasis adalah penyakit jamur yang disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh Candida albicans.

Kandidosis kadang sulit dibedakan dengan DS jika mengenai lipatan paha dan perianal. Lesi dapat berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik dan basah. Perbedaannya ialah pada kandidiasis terdapat eritema berwarna merah cerah berbatas tegas dengan satelit-satelit di sekitarnya. Predileksinya juga bukan pada daerah-daerah yang berminyak, tetapi lebih sering pada daerah yang lembab. Selain itu, pada pemeriksaan dengan larutan KOH 10 %, terlihat sel ragi, blastospora atau hifa semu.

Beberapa penyakit kulit lainnya sebagai diferensial diagnosis dari dermatitis seboroik pada anak:

· Dermatitis kontak iritan

· Dermatitis diaper iritan

· Kandidosis

· Dermatitis kontak alergi

· Dermatofita

· Pedikulosis kapitis

H. Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, riwayat penyakit, gambaran klinis maupun hasil dari pemeriksaan penunjang. Dari riwayat didapatkan bahwa dermatitis ini terjadi pada bayi terutama yang berusia 1 bulan, tampak sebagai peradangan yang mengenai kulit kepala dan lipatan-lipatan intertriginosa yang disertai skuama berminyak dan krusta. Daerah-daerah lain seperti seperti bagian tengah wajah, dada dan leher juga dapat terkena. Pada kasus yang berat sering didapatkan bercak-bercak kemerahan berlapis dan tidak gatal di wajah, badan dan tungkai.

Penegakkan diagnosis lainnya dapat dilakukan berdasarkan:

1. Karakteristik skuamanya khas. Kulit kepala di daerah frontal dan parietal akan ditutupi dengan krusta yang berminyak, tebal dan sering dengan fissura ( crusta lactea / milk crust, cradle cap ). Rambut tidak rontok dan peradangan jarang. Dalam perjalanannya, kemerahan semakin meningkat dan daerah dengan skuama akan membentuk bercak eritem yang jelas dan diatasnya dilapisi skuama berminyak. Dapat terjadi perluasan hingga ke frontal melampaui daerah yang berambut. Lipatan retroaurikular, daun telinga dan leher juga sangat mungkin terkena. Otitis eksterna, dermatitis intertriginosa maupun infeksi-infeksi oportunistik dari C. albicans, S. aureus, dan bakteri-bakteri lainnya, sering muncul bersama-sama dengan dermatitis seboroik.

Pada berbagai gejala dari gambaran klinis yang ditemukan pada dermatitis seboroik juga dapat dijumpai pada dermatitis atopik atau psoriasis, sehingga diagnosis sangat sulit untuk ditegakkan oleh karena baik gambaran klinis maupun gambaran histologi dapat serupa.Oleh sebab itu, perlu ketelitian untuk membedakan DS dengan penyakit lain sebagai diferensial diagnosis. Psoriasis misalnya yang juga dapat ditemukan pada kulit kepala, kadang disamakan dengan DS, yang membedakan ialah adanya plak yang mengalami penebalan pada liken simpleks.

2. Pemeriksaan histopatologi: gambaran dermatitis kronis, spongiosis lebih jelas. Pada epidermis dapat ditemukan parakeratosis fokal dengan abses Munro. Pada dermis terdapat pelebaran ujung pembuluh darah di puncak stratum papilaris disertai sebukan sel-sel neutrofil dan monosit.

3. Pemeriksaan KOH 10-20 %: negatif, tidak ada hifa atau blastokonidia.

4. Pemeriksaan lampu Wood: fluoresen negatif (warna violet).

I. Penatalaksanaan

Dermatitis seboroik pada anak biasanya sembuh sendiri secara spontan dalam 6 hingga 12 bulan dan cenderung tidak rekuren hingga mencapai usia pubertas. Secara umum, terapi bekerja dengan prinsip mengkontrol, bukan menyembuhkan, yakni dengan membersihkan dan menghilangkan skuama dan krusta, menghambat kolonisasi jamur, mengkontrol infeksi sekunder dan mengurangi eritema dan gatal.

Khusus untuk perawatan kulit kepala dapat dilakukan berbagai terapi: skuama dihilangkan menggunakan sisir yang lembut khusus untuk bayi, pembersihan krusta menggunakan larutan asam salisilat 3-5% dalam minyak zaitun ataupun pelarut air, pengkompresan kulit kepala dengan minyak zaitun hangat (untuk skuama yang tebal), pengolesan kortikosteroid berpotensi rendah (hidrokortison 1%) dalam bentuk krim atau lotion dalam beberapa hari, penggunaan sampo ringan khusus untuk bayi, dan perawatan kulit kepala bayi lainnya yang cocok menggunakan emolien, krim ataupun pasta lembut. Bila ada infeksi sekunder khususnya yang disebabkan oleh staphylococcus, dapat diberikan anti biotik oral.

Untuk dermatitis seboroik yang berlangsung sangat lama dan penggunaan steroid telah memberikan efek samping yang merugikan, pertimbangan menggunakan obat-obatan lain yang efektif terus dilakukan. Beberapa preparat seperti tacrolimus, pimecrolimus dan inhibitor calcineurin yang efektif pada pengobatan dermatitis atopik, ternyata juga efektif diberikan untuk mengatasi penyakit dengan inflamasi lainnya, termasuk dermatitis seboroik.(10,13) Sementara metronidazole, dilaporkan cukup efektif dalam terapi dermatitis seboroik sebagai pengganti ketokonazole.

J. Terapi

Secara umum, terapi bertujuan untuk menghilangkan sisik dengan keratolitik dan sampo, menghambat pertumbuhan jamur dengan pengobatan anti jamur, mengendalikan infeksi sekunder dan mengurangi eritema dan gatal dengan steroid topikal. Pasien harus diberitahu bahwa penyakit ini berlangsung kronik dan sering kambuh. Harus dihindari faktor pencetus, seperti stres emosional, makanan berlemak, dan sebagainya.

Terapi dermatitis seboroik dapat meliputi:

1. Umum

Khusus

a) Sistemik

· Antihistamin H1 sebagai penenang dan anti gatal.

· Vitamin B kompleks.

· Kortikosteroid oral dapat menurunkan insiden dermatitis seboroik. Misalnya Prednison 20-30 mg sehari untuk bentuk berat. Jika telah ada perbaikan, dosis diturunkan perlahan-lahan.

· Antibiotik seperti penisilin, eritromisin pada infeksi sekunder (dermatitis seboroik).

· Preparat azol akhir-akhir ini sangat berpengaruh terhadap P. Ovale, juga dapat memengaruhi berat ringannya dermatitis seboroik. Misalnya Ketokonazol 200 mg per hari.

· Isotretinoin dapat digunakan pada kasus yang rekalsitran. Efeknya mengurangi aktivitas kelenjar sebasea. Ukuran kelenjar tersebut dapat dikurangi sampai 90%, akibatnya terjadi pengurangan produksi sebum. Dosisnya 0,1-0,3 mg per kg berat badan per hari, perbaikan tampak setelah 4 minggu. Sesudah itu diberikan dosis pemeliharaan 5-10 mg per hari selama beberapa tahun yang ternyata efektif untuk mengontrol penyakitnya.

· Narrow band UVB (TL-01) yang cukup aman dan efektif. Setelah pemberian terapi 3 x seminggu selama 8 minggu, sebagian besar penderita mengalami perbaikan.

b) Topikal

Pengobatan topikal dapat mengontrol dermatitis seboroik dan dandruff kronik pada stadium awal. Terapi yang dapat digunakan, contohnya fluocinolone, topikal steroid solution. Pada orang dewasa dengan DS dalam keadaan tertentu menggunakan steroid topikal satu atau dua kali seminggu, di samping penggunaan sampo yang mengandung sulfur atau asam salisil dan selenium sulfide 2%, 2 – 3 kali seminggu selama 5 – 10 menit. Atau dapat diberikan sampo yang mengandung sulfur, asam salisil, zing pirition 1 – 2 %. Steroid topikal potensi rendah dapat efektif mengobati DS pada bayi dan dewasa pada daerah fleksura maupun DS recalcitrant persistent pada dewasa. Topikal golongan azol dapat dikombinasikan dengan regimen desonide (satu dosis per hari selama dua minggu) untuk terapi pada wajah. Dapat juga diberikan salap yang mengandung asam salisil 2%, sulfur 4% dan ter 2%. Pada bayi dapat diberikan asam salisil 3% - 5% dalam minyak mineral. ^2,4-5,10,17

c) Obat Alternatif

Terapi alami saat ini menjadi semakin populer. Tea tree oil (Melaleuca oil) adalah minyak esensial yang berasal dari Australia. Terapi ini dapat efektif bila digunakan setip hari dalam bentuk sampo 5 %.

K. Kiat Mengatasi

Bila dermatitis seborrheic maupun infeksi ringworm sudah dalam kondisi yang parah, segeralah minta bantuan ahli untuk mengatasinya. Pengobatan-pengobatan yang dilakukan oleh dokter kulit misalnya, sangat diperlukan untuk penanganan yang efektif. Namun, meskipun pertolongan ahli sangat diperlukan, ada beberapa langkah yang bisa kita lakukan sendiri untuk penyembuhan yang lebih maksimal:

1. Umumnya anak yang berbakat atopik di kepala akan mengalami "ketombean" yang lebih parah kalau cuaca sedang panas. Soalnya di saat seperti ini aktivitas kelenjar androgennya akan meningkat. Usahakan meminimalisir suasana tidak nyaman tersebut, misalnya dengan memakai payung bila keluar rumah, menghindari ruangan yang pengap, menghindari baju yang tebal, dan sebagainya. Sangat baik bila kita bisa menyediakan ruangan ber-AC untuk anak.

2. Sebaiknya, jangan mengangkat sisik di kepala anak sebelum ada perintah dokter. Dikhawatirkan akan terjadi infeksi. Mungkin saja alat yang digunakan tidak steril. Bila infeksi terjadi, maka bisa lebih berbahaya. Dokter akan memberikan obat bila sisik di kepala anak terlihat banyak dan harus diangkat. Selain itu, terutama pada bayi, obat tersebut biasanya dicampur dengan minyak agar mudah mengenai kulit kepala.

3. Penggunaan sampo bisa saja dilakukan karena sampo merupakan produk yang dibuat khusus untuk membersihkan kulit kepala dari kotoran. Namun hati-hati, gunakan sampo yang betul-betul diperuntukkan bagi anak, bukan untuk orang dewasa. Sampo untuk orang dewasa umumnya mengandung bahan sulfaktan, bahan pewangi, pengawet, dan sebagainya yang bisa mengiritasi kulit dan mata. Sedangkan sampo bayi sengaja tidak mendapat tambahan bahan-bahan yang bakal membahayakannya. Sampo tersebut harus lembut karena fungsi kelenjar kulit pada bayi dan anak belum bekerja secara sempurna.

4. Penggunaan sampo untuk membersihkan kulit kepala memang sangat efektif. Namun tidak semua bayi dan anak betul-betul membutuhkannya. Bila tanpa sampo tak ada kelainan yang muncul, lebih baik gunakan air bersih saja ketika menyuci kepalanya. Frekuensi yang dianjurkan untuk pemakaian sampo adalah seminggu dua kali atau tiga kali. Namun, umumnya sampo bayi sangat lembut, sehingga tidak masalah bila dipakai setiap hari.

5. Banyak anak yang aktif di luar rumah sehingga banyak mengeluarkan keringat dan membuat kepalanya bau. Bila ingin menggunakan sampo setiap hari, pilih sampo jenis mild.

6. Untuk ketombe yang disebabkan jamur, kita bisa menanganinya dengan mengontrol populasi jamur. Kita bisa mencuci rambut anak setiap hari dan pijatlah kulit kepala dengan sampo secara perlahan karena akan menghilangkan jamur lewat serpihan kulit yang lepas.

7. Pada kasus karena infeksi ringworm, pengobatan tidak selalu harus dilakukan oleh dokter. Kita bisa menggunakan obat antijamur yang bisa didapat di apotek. Carilah produk-produk yang mengandung 2% clotrimezol. Pada beberapa anak yang sensitif dengan produk krim, oleskan sedikit saja. Namun jika terjadi ruam, cobalah konsultasikan pada dokter untuk mendapatkan alternatif pengobatan yang lain.

8. Biasakan untuk selalu mencuci tangan sesudah menyentuh kulit kepala anak yang terkena infeksi. Hal ini dilakukan untuk menghindari penularan lebih lanjut.

L. Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1. Hindari rangsangan gesek, lebih berhati-hati menggunakan sabun dan handuk

2. Hindari sabun yang beraroma

3. Gunakan sabun yang tinggi kadar minyaknya

4. Hindari makanan pemicu radang gatal, batasi makanan berprotein tinggi

5. Mandi dengan air hangat cenderung dingin jangan air panas

6. Hindari gosokan alkohol pada kulit yang meradang

7. Hindari kontak langsung dengan bahan/senyawa penyebab alergi, bila bisa ditemukan

8. Menggunakan krim pelembab (moisturiser). Krim pelembab dapat digunakan sesering mungkin

9. Menggunakan moisturiser atau bath oil untuk mandi

10. Menghindari faktor-faktor di lingkungan yang memicu atau memperparah eksema, misalnya:

a. Mainan, air liur, atau makanan di sekitar mulut

b. Bahan seperti wol aau pelapis cat seat

c. Detergen, sabun, bubble bath, antiseptik

d. Kontak dengan bulu hewan

11. Mengatasi gatal. Garukan akan memperparah eksema dan berisiko menyebabkan infeksi.

Beberapa cara untuk mengatasi gatal dan garukan:

Mengalihkan perhatian anak saat ia mengaruk
Menghindari kondisi yang terlalu hangat untuk anak
Menggunakan krim pelembab (yang ditaruh di kulkas sebelumnya) sebelum tidur
Memakaikan sarung tangan pada anak saat tidur
Jika perlu, berikan obat yang diresepkan dokter untuk mengurangi gatal di malam hari
Selalu memotong pendek kuku anak
Jika gatal sangat berat, kompres dingin dan teknik balut basah dapat digunakan untuk membantu anak tidur.

M. PROGNOSIS

Dermatitis seboroik pada anak memiliki prognosis yang baik. Dapat sembuh sendiri secara spontan dalam 6 hingga 12 bulan dan mungkin dapat timbul kembali saat memasuki usia pubertas. Meskipun demikian, bila terkena dermatitis seboroik pada saat kanak-kanak , bukan berarti memiliki indikasi akan terkena dermatitis seboroik tipe dewasa suatu saat nanti.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dermatitis seborrheic umumnya hanya terjadi pada bayi karena hal ini terkait dengan hormon androgen milik ibunya yang masih tersisa di dalam tubuhnya. "Itulah kenapa, lewat dari masa bayi, masalah ini akan menghilang seiring dengan berkurangnya kadar hormon androgen. Namun, tidak semua bayi akan mengalami dermatitis seborrheic. Jadi hanya bayi tertentu saja, terutama yang mengalami atopik, yakni kecenderungan untuk bereaksi menyimpang terhadap bahan-bahan yang bersifat umum. Bila reaksi menyimpang itu terjadi di kulit kepala, maka akan timbul /dermatitis seborrheic/ bahkan eksim. Bila dermatitis seborrheic ini tidak ditangani secara tepat, mungkin saja akan berlanjut menjadi infeksi. Biasanya disertai proses inflamasi atau peradangan di dalam kulitnya. Ditandai dengan sisik yang berada di atas kulit yang kemerahan.

Dermatitis seboroik berhubungan erat dengan keaktivan glandula sebasea. Meskipun kematangan kelenjar sebasea rupanya merupakan faktor timbulnya dermatitis seboroik, tetapi tidak ada hubungan langsung secara kuantitatif antara keaktifan kelenjar tersebut dengan suseptibilitas untuk memperoleh dermatitis seboroik. Dermatitis seboroik dapat diakibatkan oleh proliferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis. Pada orang yang telah mempunyai faktor predisposisi, timbulnya dermatitis seboroik dapat disebabkan oleh faktor kelelahan, stres emosional, infeksi, atau defisiensi imun.

Penelitian–penelitian melaporkan adanya suatu jamur lipofilik, pleomorfik, Malasssezia ovalis (Pityrosporum ovale), pada beberapa pasien dengan lesi pada kulit kepala. P. ovale dapat didapatkan pada kulit kepala yang normal.Bagaimanapun, beberapa faktor (misalnya tingkat hormon, infeksi jamur, defisit nutrisi, dan faktor neurogenik) berhubungan dengan keadaan ini. Adanya masalah hormonal mungkin dapat menjelaskan mengapa keadaan ini muncul pada bayi, hilang secara spontan, dan muncul kembali setelah puberitas.

Berikut ini beberapa hal yang berpotensial menyebabkan dermatitis seboroik yaitu:

Aktivitas kelenjar sebum yang berlebihan
Infeksi Pityrosporum ovale
Infeksi oleh Candida atau Staphylococcus
Hipersensitif terhadap bakeri ataupun antigen epidermal
Kelainan neurotransmiter (mis : pada penyakit parkinson)
Respon emosional terhadap stres atau kelelahan
Proliferasi epidermal yang menyimpang
Diet yang abnormal
Obat-obatan (arsen, emas, metildopa, simetidin, dan neuroleptik)
Faktor lingkungan (temperatur dan kelembaban)
Imunodefisiensi

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain:

Kultur jamur dan kerokan kulit amat bermanfaat untuk menyingkirkan tinea kapitis maupun infeksi yang disebabkan kuman lainnya.
Pemeriksaan serologis untuk menyingkirkan dermatitis atopik.
Pemeriksaan komposisi lemak pada permukaan kulit dimana memiliki karakteristik yang khas yakni menigkatnya kadar kolesterol, trigliserida dan parafin disertai penurunan kadar squalene, asam lemak bebas dan wax ester.

Diagnosis banding dermatitis seboroik tergantung pada lokasi dari kelainan dan umur dari pasien. Pada anak, diferensial diagnosisnya adalah dermatitis atopik, tinea kapitis dan psoriasis.

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, riwayat penyakit, gambaran klinis maupun hasil dari pemeriksaan penunjang.

Penegakkan diagnosis lainnya dapat dilakukan berdasarkan:

1. Karakteristik skuamanya khas.

2. Pemeriksaan histopatologi

3. Pemeriksaan KOH 10-20 %: negatif, tidak ada hifa atau blastokonidia.

4. Pemeriksaan lampu Wood: fluoresen negatif (warna violet).

Terapi dermatitis seboroik dapat meliputi:

1. Umum

2. Khusus

a) Sistemik

· Antihistamin H1 sebagai penenang dan anti gatal.

· Vitamin B kompleks.

· Kortikosteroid oral

· Antibiotik seperti penisilin.

· Preparat azol

· Isotretinoin selama beberapa tahun yang ternyata efektif untuk mengontrol penyakitnya.

· Narrow band UVB (TL-01)

b) Topikal

Pengobatan topikal dapat mengontrol dermatitis seboroik dan dandruff kronik pada stadium awal. Terapi yang dapat digunakan, contohnya fluocinolone, topikal steroid solution.

c) Obat Alternatif

Ada beberapa langkah yang bisa kita lakukan sendiri untuk penyembuhan yang lebih maksimal:

1. Usahakan meminimalisir suasana tidak nyaman.

2. Jangan mengangkat sisik di kepala anak sebelum ada perintah dokter.

3. Penggunaan sampo bisa saja dilakukan karena sampo merupakan produk yang dibuat khusus untuk membersihkan kulit kepala dari kotoran.

4. Lebih baik gunakan air bersih saja ketika menyuci kepalanya.

5. Bila ingin menggunakan sampo setiap hari, pilih sampo jenis mild.

6. Untuk ketombe yang disebabkan jamur, kita bisa menanganinya dengan mengontrol populasi jamur.

7. Pada kasus karena infeksi ringworm, pengobatan tidak selalu harus dilakukan oleh dokter. Kita bisa menggunakan obat antijamur yang bisa didapat di apotek.

8. Biasakan untuk selalu mencuci tangan sesudah menyentuh kulit kepala anak yang terkena infeksi.

Pencegahan dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1. Hindari rangsangan gesek, lebih berhati-hati menggunakan sabun dan handuk

2. Hindari sabun yang beraroma

3. Gunakan sabun yang tinggi kadar minyaknya

4. Hindari makanan pemicu radang gatal, batasi makanan berprotein tinggi

5. Mandi dengan air hangat cenderung dingin jangan air panas

6. Hindari gosokan alkohol pada kulit yang meradang

7. Hindari kontak langsung dengan bahan/senyawa penyebab alergi, bila bisa ditemukan

8. Menggunakan krim pelembab (moisturiser). Krim pelembab dapat digunakan sesering mungkin

9. Menggunakan moisturiser atau bath oil untuk mandi

10. Menghindari faktor-faktor di lingkungan yang memicu atau memperparah eksema, misalnya:

a. Mainan, air liur, atau makanan di sekitar mulut

b. Bahan seperti wol aau pelapis cat seat

c. Detergen, sabun, bubble bath, antiseptik

d. Kontak dengan bulu hewan

11. Mengatasi gatal. Garukan akan memperparah eksema dan berisiko menyebabkan infeksi.

Dermatitis seboroik pada anak memiliki prognosis yang baik. Dapat sembuh sendiri secara spontan dalam 6 hingga 12 bulan dan mungkin dapat timbul kembali saat memasuki usia pubertas. Meskipun demikian, bila terkena dermatitis seboroik pada saat kanak-kanak, bukan berarti memiliki indikasi akan terkena dermatitis seboroik tipe dewasa suatu saat nanti.

B. Saran

· Diperlukan suatu pemahaman yang baik agar tidak salah dalam memahami tentang seborrhea atau dermatitis seboroik, khususnya mengenai definisi, epidemiologi, etiopatogenesis, patogenesis, gambaran klinik, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, diagnosis banding, penegakkan diagnosis, penatalaksanaan, terapi, kiat mengatasi, cara mencegah, dan pragnosis dari dermatitis seboroik.

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda Adhi, Budimulja Unandar, “Dermatitis Seboroik” dan “Tinea Kapitis”, dalam Djuanda Adhi, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi Ketiga, Hal 93-95, 183-185, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002.

Suparlan, A., G., dkk, “Kandidiasis”, dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi, LAB/ UPF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, RSUD Dokter Soetomo, Hal 15-18, Surabaya, 1994.

Siregar, R., S., “Dermatitis Seboroika”, dalam Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi Kedua, Hal 104-106, Balai Penerbit EGC, Jakarta, 2002.

MAKALAH

Sabtu, 29 Oktober 2011

SEBORRHEA (DERMATITIS SEBOROIK)

1 komentar: